第二節 影響分娩四因素
影響分娩四因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。
若各因素並能適應，胎兒順利陰道娩出，為分娩。
一、 產 力
胎兒及其附屬物子宮內逼出的力量稱產力。
產力包括子宮收縮力(簡稱宮縮)、腹肌及膈肌收縮力(統稱腹壓)和肛提肌收縮力。
(一)子宮收縮力
是臨產後主要產力，貫穿於整個分娩過程。
臨產後宮縮能迫使子宮頸管變短直至消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎盤、胎膜娩出。
臨產後宮縮有:
1．節律性
宮縮節律性是臨產標誌。
宮縮是宮體部、有規律陣發性收縮伴有疼痛。
故有陣痛稱。
每次陣縮總是(進行期)，維持時間()，隨後(退行期)，直至消失進入間歇期。
間歇期子宮肌肉鬆弛。
陣縮如此反復出現，直至分娩過程結束。
臨產開始時，宮縮持續30秒，間歇期約5－6分鐘。
宮縮隨產程進展持續時間延長，間歇期縮短。
宮口開全(lOcm)後，宮縮持續時間達60秒;間歇期縮短1-2分鐘。
宮縮強度隨產程進展增加，宮腔內壓力於臨產初期升高25-30mmHg，於第一產程末可增至40-60mmHg，於第二產程期間可高達100-15OmmHg，而間歇期宮腔內壓力6-12
mmHg。
宮縮時子宮肌壁血管及胎盤受壓，致使子宮血流量減少。
但於宮縮間歇期，子宮血流量恢復到原來水，胎盤絨毛間隙血流量。
宮縮節律性胎兒。
2．稱性
宮縮起兩側宮角部，微波形式協調地宮底中線集中，左右稱向子宮下段擴散，15秒內擴展整個子宮，此為宮縮稱性。
3．極性 宮縮以宮底部、，向下減弱，宮底部收縮力強度是子宮下段2倍，此為宮縮極性。
4．縮複作用
宮體部平滑肌與其他部位平滑肌和橫紋肌，收縮段。
每宮縮時，宮體部肌纖維縮短變寬，收縮後肌纖維雖鬆弛，但不能完全恢復到原來度，反復收縮，肌纖維越短，這種現象稱縮複作用。
縮複作用隨產程進展使宮腔內容積縮小，迫使胎先露部下降及
子宮頸管短縮直至消失。
(二)腹肌及脯肌收縮力
腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產程時娩出胎兒輔助力量。
宮口開後，胎先露部降陰道。
每宮縮時，前羊水囊或胎先露部壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作，產婦主動屏氣，喉頭緊閉向下用力，腹壁肌及膈肌強有力收縮使腹內壓增高，促使胎兒娩出。
腹壓第二產程，是第二產程末期配以宮縮時運用，否則使產婦和造成
子宮頸水腫，致使產程延長。
腹壓第三產程可促使剝離胎盤娩出。
(三)肛提肌收縮力
肛提肌收縮力有協助胎先露部骨盆腔進行內旋轉作用。
當胎頭枕部露於恥骨弓下時，能協助胎頭仰伸及娩出。
胎兒娩出後，胎盤降至陰道時，肛提肌收縮力有助於胎盤娩出。
二、產 道
產道是胎兒娩出通道，分為骨產道軟產道兩部分。
(一)骨產道
骨產道指真骨盆，是產道部分。
骨產道大小、形狀分娩關係密切。
現證實，產婦這種情緒改變會使機體產生一系列變化，如心率加快、呼吸、肺內氣體交換，致使子宮缺氧收縮、宮口擴張。
其前方恥骨聯合上緣，兩側髂恥緣，後方為骶岬前。
入口平面共有4條徑線。
1)入口前後徑:稱結合徑。
恥骨聯合上緣中點至骶岬前間距離，平均值llcm，其長短分娩機制關係密切。
2)入口橫徑:左右髂恥緣間距離，平均值13cm。
3)入口斜徑:左右各一。
左骶髂關節右髂恥隆間離左斜徑;右骶髂關節左髂恥隆間離右斜徑，平均值12.75cm。
(2)中骨盆平面為骨盆平面，，呈前後徑長橢圓形。
其前方恥骨聯合下緣，兩側坐骨棘，後方骶骨下端。
此平面具有產科臨牀重要性。
中骨盆平面有兩條徑線。
1)中骨盆前後徑:恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘線中點骶骨下端間距離，平均值11.5cm。
2)中骨盆橫徑:稱坐骨棘間徑。
兩坐骨棘間距離，平均值lOcm，是胎先露部通過中骨盆徑線，其長短分娩機制關係密切。
(3)骨盆出口平面:即骨盆腔下口，兩個平面三角形組成。
前三角平面頂端恥骨聯合下緣，兩側恥骨降支;後三角平面頂骶尾關節，兩側骶結節韌帶。
骨盆出口平面有4條徑線。
1)出口前後徑:恥骨聯合下骶尾關節間距離，平均值11.5cm。
2)出口橫徑:稱坐骨結節間徑。
兩坐骨結節內側緣距離，平均值9cm，是胎先露部通過骨盆出口徑線，其長短分娩機制關係密切。
3)出口前矢狀徑:恥骨聯合下坐骨結節間徑中點間距離，平均值6cm。
4)出口後矢狀徑:骶尾關節坐骨結節間徑中點間距離，平均值8.5cm。
若出口橫徑稍短，而出口後矢狀徑，兩徑和>l5cm時，大小妊娠足月胎頭可通過後三角區經陰道娩出。
2.骨盆軸骨盆傾斜度
(1)骨盆軸:為連接骨盆各平面中點曲線，代表骨盆軸。
此軸上段向下後，中段向下江下段向下向前。
分娩時，胎兒此軸娩出，助產時應骨盆軸方向協助胎兒娩出。
(2)骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成角度，60o。
若傾斜度過，影響胎頭銜接。
(二)軟產道
軟產道是子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底組織構成彎曲管道。
1.子宮下段形成
子宮下段由非孕時lcm子宮峽部形成。
子宮峽部於妊娠12周後擴展成為宮腔一部分，妊娠末期拉長形成子宮下段臨產後規律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變成為軟產道一部分。
於子宮肌纖維縮複作用，子宮上段肌壁，子宮下段肌壁牽拉。
於子宮上下段肌壁，兩者間子宮內面有一環狀隆起，稱生理縮複環。
情況下，此環腹部見到。
2.子宮頸變化
(1)子宮頸管消失:臨產前子宮頸管長2-3cm，初產婦產婦。
臨產後規律宮縮牽拉
子宮頸內口子宮肌纖維及周圍韌帶，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內口向外擴張，子宮頸管形成漏斗形，此時宮口變化，隨後
子宮頸管短縮直至消失。
初產婦多是子宮頸管先消失，宮口後擴張;經產婦多是子宮頸管消失宮口擴張同時進行。
(2)宮口擴張:臨產前，初產婦子宮頸外口容一指尖，經產婦能容納一指。
臨產後，宮口擴張主要是子宮收縮及縮複牽拉結果。
胎先露部銜接使前羊水於宮縮時不能迴流，加之子宮下段蜕膜發育，胎膜該處蜕膜分離而
子宮頸管突出，形成前羊水囊，協助擴張宮口。
胎膜多宮口近開全時破裂。
破膜後，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴張宮口作用。
產程進展，宮口開全(lOcm)時，妊娠足月胎頭方能通過。
3.骨盆底、陰道及會變化
前羊水囊及胎先露部先道上部撐開，破膜後胎先露部下降直接壓迫骨盆底，使軟產道下段形成一個向前彎長筒，前壁後壁長，陰道外口開向前上方，陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。
肛提肌向下及兩側擴展，肌束分開，肌纖維拉長，使5cm會陰體變成2-4mm，以利胎兒通過。
陰道及骨盆底結締組織和肌纖維於妊娠期增生，血管變血運。
於臨產後，會陰體雖能承受壓力，但分娩時若保護會陰不當，造成裂傷。
三、胎 兒
胎兒能否順利通過產道，產力和產道因素外，取決於胎兒大小、胎位及有無畸形。
(一)胎兒大小
分娩過程中，胎兒大小是決定分娩因素之一。
胎兒過胎頭徑線，儘管骨盆，顱骨，胎頭變形，可引起相對性頭盆稱造成產，這是因為胎頭是胎體部分，是胎兒通過產道困難部分。
1．胎頭顱骨
頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。
顱骨間縫隙稱顱縫，兩頂骨間矢狀縫，頂骨額骨間冠狀縫，枕骨頂骨間人字縫，顳骨頂骨間顳縫，兩額骨間額縫。
兩顱縫交界空隙處稱囟門，位於胎頭前方菱形稱前囟(囟門)，位於胎頭後方三角形稱後囟(囟門)。
顱縫囟門組織覆蓋，使骨板有活動餘地和胎頭有可塑性。
分娩過程中，通過顱縫重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利於胎頭娩出。
2.胎頭徑線 主要有:（1）雙頂徑(BPD):兩頂骨隆突間距離，是胎頭橫徑，臨牀B
型超聲測此值判斷胎兒大小，妊娠足月時平均值9.3cm;(2)枕額徑:為鼻根枕骨隆突距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均值11.3cm;（3）枕下前囟徑:稱斜徑，前囟中央枕骨隆突下方距離，胎頭俯屈後以此徑通過產道，妊娠足月時平均值9.3cm;（4）枕額徑:稱斜徑，頦骨下方中央後囟頂部距離，妊娠足月時平均值13.3cm。
(二)胎位
產道一縱行管道。
若為縱產式(頭先露或臀先露)，胎體縱軸骨盆軸，通過產道。
枕先露是胎頭通過產道，臀先露娩出，但需觸矢狀縫及前後囟，以便確定胎位。
矢狀縫和囟門是確定胎位標誌。
頭先露時，分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利於胎頭娩出。
臀先露時，胎臀娩出，胎頭周徑且軟，陰道會充分擴張，胎頭娩出時無變形機會，胎頭娩出困難。
肩先露時，胎體縱軸骨盆軸垂直，妊娠足月活胎不能通過產道，母兒威脅。
(三)胎兒畸形
胎兒某一部分發育，如腦積水、聯體兒，於胎頭或胎體過，通過產道發生困難。
四、精神心理囟素
分娩雖是生理現象，但分娩於產婦確實是一種而應激源。
分娩應激既可以產生生理上應激，可以產生精神心理上應激。
產婦精神心理因素能夠影響機體內部、適應力和。
產科醫生認識到影響分娩因素產力、產道、胎兒之外，有產婦精神心理因素。
相當數量初產婦親友處聽到有關分娩時負面訴説，害怕和恐懼分娩，怕疼痛、怕出血、怕發生產、怕胎兒性理想、怕胎兒有畸形、怕有生命危險，致使臨產後情緒，處於、和恐懼精神心理狀態。
現證實，產婦這種情緒改變會使機體產生一系列變化，如心率加快、呼吸、肺內氣體交換，致使子宮缺氧收縮、宮口擴張。
胎先露部下降受阻，產程延長，致使產婦體力消耗過多，同時促使產婦神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現胎兒。
待產室陌生和環境，產房叫嚷噪音，加之產婦自身俱以及宮縮變頻和增強，能減少子宮胎盤血流量，發生胎兒。
分娩過程中，產科醫生和助產士應該安慰產婦，講解分娩是生理過程，盡可能消除產婦應有和恐懼心情，告知掌握分娩時呼吸技術和軀體放鬆技術，開展家庭式產房，允許丈夫或家人陪伴，以便順利度過分娩過程。
第三節 枕先露分娩機制
分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面形態，動地進行串適應性轉動，其徑線通過產道過程。
臨牀上枕先露佔95.55％-97.55％，枕左前位見，故以枕左前位分娩機制例詳加説。
1.銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨點接近或達到坐骨棘水準，稱銜接。
胎頭半俯屈狀態進入骨盆入口，枕額徑銜接，於枕額徑於骨盆入口前後徑，胎頭矢狀縫坐落骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨骨盆左前方。
經產婦多分娩開始後胎頭銜接，部分初產婦預產期前1-2周內胎頭銜接。
胎頭銜接表明存在頭盆稱。
若初產婦己臨產而胎頭銜接，應警惕有頭盆稱。
2.下降
胎頭沿骨盆軸前進動作稱下降。
下降動作貫穿於分娩過程，與其他動作相伴隨。
下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭稍退縮。
促使胎頭下降因素有:（1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭；（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；（3）胎體伸直伸長；（4）腹肌收縮使腹壓增加。
初產婦胎頭下降速度宮口擴張和組織阻力經產婦。
臨牀上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產程進展標誌之一。
胎頭下降過程中，受骨盆底阻力發生俯屈、內旋轉、仰伸、復位。
3.俯屈 胎頭枕額徑進入骨盆腔後，繼續下降骨盆底時，於半俯屈胎頭枕部遇肛提肌阻力，借槓桿作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時枕額周徑(34.8cm)枕下前囟周徑(32.6cm),徑線適應產道，有利於胎頭繼續下降。
4.內旋轉
胎頭到達中骨盆適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫中骨盆及骨盆出口前後徑動作稱內轉。
內旋轉使胎頭適應中骨盆及骨盆出口前後徑於橫徑特點，有利於胎頭下降。
枕先露時，胎頭枕部位置，到達骨盆底，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力、部位前方，枕左前位胎頭向前旋轉45o。
。
胎頭向前中線旋轉45o時，後囟轉恥骨弓下。
胎頭於第一產程末完成內旋轉動作。
5.仰伸
完成內旋轉後，胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力胎頭向前推進。
兩者作用(合力)使胎頭沿骨盆軸下段向下向前方向轉向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時，恥骨弓支點，使胎頭仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦娩出。
胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑左斜徑入骨盆入口。
6.復位及外轉
胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。
胎頭娩出後，使胎頭胎肩恢復關係，胎頭枕部左旋轉45o稱復位。
胎肩
骨盆腔內繼續下降，前(右)肩向前中線旋轉45o時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前後徑方向，胎頭枕部需在外繼續左旋胎頭仰伸轉45o，保持胎頭胎肩垂直關係，稱外旋轉。
7.胎兒娩出
胎頭完成外旋轉後，胎兒前(右)肩恥骨弓下娩出，後(左)肩會陰前緣娩出。
胎兒雙肩娩出後，胎體及胎兒下肢取側位順利娩出。
，胎兒娩出過程全部完成。
指出:分娩機制各動作雖介紹，但是進行，下降動作始穿於分娩過程。
第四節 先兆臨產及臨產診斷
(一)先兆臨產
分娩發動前，出現預示孕婦臨產症狀稱先兆臨產。
1.臨產
孕婦分娩發動前，出現假臨產。
其是宮縮持續時間且恆定，間歇時間長且規律，宮縮強度增加，夜間出現、清晨消失，宮縮引起下腹部微脹痛，
子宮頸管短縮，宮口擴張不明顯，給予劑能抑制臨產。
2.胎兒下降感
多數初孕婦感到上腹部，進食量增多，呼吸，系胎先露部下降進入骨盆入口使宮底下降緣故。
壓迫膀胱常有尿頻症狀。
3.見分娩發動前24-48時內，因子宮頸內口附近胎膜該處子宮壁分離，毛細血管破裂陰道排出少量血液，與
子宮頸管內粘液相混排出，稱見紅，是分娩即開始可靠徵象。
若陰道流血量多，超過平時月經量，不應認為是先兆臨產，應想到妊娠晚期出血如前置胎盤。
(二)臨產診斷
臨產開始標誌有規律且逐增子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性
子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
第五節 總產程及產程分期
總產程即分娩過程，是指開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出。
臨牀分3個產程。
第一產程稱子宮頸擴張期。
開始出現間歇5-6分鐘規律宮縮到宮口開全。
初產婦
子宮頸，宮口擴張，需11-12時;經產婦子宮頸，宮口擴張，需6-8時。
第二產程稱胎兒娩出期。
宮口開全到胎兒娩出。
初產婦需1-2時;經產婦數分鐘完成，但有達1時者。
第三產程稱胎盤娩出期。
胎兒娩出到胎盤娩出，需5-15分鐘，不應超過30分鐘。
第六節 第一產程臨牀過及處理
(一)臨牀表現
1.規律宮縮
產程開始時，宮縮持續時間(30秒)且，間歇期(5-6分鐘)。
隨產程進展，持續時間(50-60秒)且強度增加，間歇期(2-3分鐘)。
宮口近開全時，宮縮持續時間可長達1分鐘或以上，間歇期1-2分鐘。
2.宮口擴張
通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴張程度。
宮縮且增強時，子宮頸管短縮直至消失，宮口擴張。
宮口於潛伏期擴張速度，進入活躍期後宮口擴張速度加快。
若不能如期擴張，多因宮縮、胎位、頭盆稱原因。
宮口開全(lOcm)時，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成管腔。
3.胎頭下降程度
是決定能否陰道分娩觀察專案。
為能判斷胎頭下降程度，應定時行肛門檢查，胎頭顱骨點位置，並能協助判斷胎位。
4.胎膜破裂
簡稱破膜。
宮縮時，子宮羊膜腔內壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷前後兩部，胎先露部前面羊水量不多100ml稱前羊水，形成前羊水囊稱胎胞，它有助於擴張宮口。
宮縮繼續增強，子宮羊膜腔內壓力，可達5.3-8.0kPa（40-60mmHg）。
當羊膜腔壓力增加到程度時胎膜破裂。
破膜多發生宮口近開全時。
(二)觀察產程及處理
緻觀察產程，做到檢查結果記錄及時，發現能儘處理，目前多採用產程圖。
產程圖橫坐標臨產時間(時)，縱坐標左側宮口擴張程度(cm)，右側先露下降程度(cm)，劃出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，產程進展可一目瞭然。
1．子宮收縮
方法是助產人員一手手掌放於產婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變，間歇期鬆弛變。
臨牀上，出血狀況可分為3種類型，他説如下：出血胎盤剝離處擴展胎盤邊緣，沿著胎膜子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為「外顯型出血」。
延伸閱讀…
胎兒監護儀描記宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間，是全面反映宮縮客觀指標。
監護儀有外監護內監護兩種類型:
(1)外監護:屬宮外監護，臨牀上常用，測量宮縮壓力探頭放置宮體接近宮底部，腹帶於產婦腹壁上，描記曲線40分鐘，時延長或重複數次，適用於胎膜破、宮口開時。
(2)內監護:屬宮內監護，適用於胎膜己破、宮口擴張lcm能放入內電極，其胎兒頭皮上，宮腔靜止壓力及宮縮時壓力測定經塑膠導管通過宮口進入羊膜腔內，塑膠導管內充滿液體，外端聯接壓力探頭記錄宮縮產生壓力，所得結果，但有引起宮腔內感染缺點。
2．胎心
(1)聽診器:於潛伏期宮縮間歇時每隔1-2時聽胎心一次。
進入活躍期後，宮縮應每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
此法，但僅能獲得每分鐘胎心率，不能分辨瞬間變化，不能識別胎心率變異及其宮縮、胎動關係，胎心率早期改變。
(2)胎心監護儀:描記胎心曲線，多用外監護。
測量胎心探頭置於胎心音部位，腹帶於腹壁上，觀察胎心率變異及其宮縮、胎動關係。
此法能判斷胎兒宮內狀態，優於聽診器。
於第一產程後半期，宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少，致使胎兒一時性缺氧，胎心率一過性減慢，但每分鐘應於l00次，宮縮後胎心率恢復原來水早期減速。
若宮縮後出現胎心率減慢且不能恢復，或胎心率＜120次/分或＞160次/分，胎兒缺氧表現，應找原因邊處理，需產婦吸氧，改左側卧位處理。
3．宮口擴張及胎頭下降
描記出宮口擴張曲線及胎頭下降曲線，是產程圖中兩項，能説產程進展情況，並能指導產程處理。
只有掌握宮口擴張及胎頭下降規律性，才能避免產程進展中進行幹預。
(1)宮口擴張曲線:第一產程分為潛伏期和活躍期。
潛伏期是指開始出現規律宮縮宮口擴張3cm。
此期間擴張速度，每2-3小時擴張lcm，需8時，時限16時，超過16時稱潛伏期延長。
活躍期是指宮口擴張3-l0cm。
此期間擴張速度加快，需4時，時限8時。
超過8時稱活躍期延長，可疑有難產因素存在。
活躍期又劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3cm4cm，需1時30分鐘;接著是加速期，是指宮口擴張4cm9cm，需2時;後是減速期，是指宮口擴張9cml0cm，需30分鐘，然後進入第二產程。
(2)胎頭下降曲線:是胎頭顱骨點坐骨棘平面關係標。
坐骨棘平面是判斷胎頭標誌。
胎頭顱骨點平坐骨棘平面時，”0″表達;坐骨棘平面上lcm時，”-1″表達;坐骨棘平面下lcm時，”+1″表達，餘依此類推。
胎頭於潛伏期下降不明顯，於活躍期下降加快，每時下降0.86cm，可作估計分娩指標之一。
4．胎膜破裂
胎膜多宮口近開全時破裂，前羊水流出。
胎膜破裂，應聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，並記錄破膜時間。
先露胎頭時羊水呈黃綠色混有胎糞，警惕胎兒，應行陰道檢查明確有無臍帶脱垂，並給予處理。
羊水而胎頭浮動未入盆時需卧牀防止臍帶脱垂。
破膜超過12時分娩應給予抗炎藥物預防感染。
5．精神安慰
產婦精神狀態能夠影響宮縮和產程進展。
是初產婦，於產程，產生、和情緒，不能進食和休息。
助產人員應安慰產婦並講解分娩是生理過程，增強產婦分娩信心，調動產婦積極性助產人員密切合作，以便能順利分娩。
若產婦精神過度，宮縮時喊叫，應宮縮時指導作深呼吸動作，或雙手揉下腹部。
若產婦腰骶部時，手拳壓迫腰骶部，常能減輕。
可選用針刺雙側沖及三交穴，減輕疼痛感覺。
6．血壓
於第一產程期間，宮縮時血升高5-l0mmHg，間歇期恢復原狀。
應每隔4-6時測量一次。
若發現血壓升高，應增加測量次數，並給予相應處理。
7．飲食 鼓勵產婦少量多次進食，吃熱量易消化食物，並注意攝入足夠水分，保證精力和體力。
8．活動休息
臨產後，若宮縮不強，破膜，產婦可病室內活動，加速產程進展。
若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口擴張4cm時，應卧牀並行左側卧位。
9．排尿與排便
臨產後，應鼓勵產婦每2-4時排尿一次，以免膀胱影響宮縮及胎頭下降。
胎頭壓迫引起排尿困難者，應警惕有頭盆稱，時導尿。
初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時應行温肥皂水灌腸，既能清除糞避免分娩時排便污染，能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。
但胎膜破、陰道流血、胎頭銜接、胎位、有剖宮產史、宮縮強估計1時內即分娩以及患嚴臟病，灌腸。
10．肛門檢查
臨產後應適時宮縮時進行，次數應過多。
臨產初期隔4時查一次，經產婦或宮縮頻者間隔應縮短。
肛查能瞭解子宮頸程度、，宮口擴張程度(其直徑cm計算)，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。
肛門檢查方法:產婦仰卧，兩腿屈曲分開。
檢查者站產婦右側，檢查前消毒紙遮蓋陰道口避免糞污染陰道。
右手食指戴指套蘸肥皂水輕輕伸入直腸內，拇指伸直，其餘各指屈曲以利食指人。
檢查者直腸內食指後觸及尾骨尖端，瞭解尾骨活動度，再查兩側坐骨棘是否突出並確定胎頭，然後指端掌側探查子
子宮頸口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張的釐米數。
宮口近開全時，能摸到一個。
宮口開全時，則摸不到宮口邊緣，破膜者胎頭前方可觸到有彈性胎胞。
破膜者能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，能捫清顱縫及囟門位置，有助於確定胎位。
若觸及有血管搏動索狀物，考慮臍帶先露或臍帶脱垂，需及時處理。
11．
應消毒後進行，並增加感染機會。
陰道檢查能直接摸清胎頭，並能觸矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，決定其分娩方式。
適用於肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脱垂、輕度頭盆不稱經試產4-6時產程進展者。
12．其他
外陰部位應剃陰毛，並用肥皂水和温開水清洗;初產婦、有產史經產婦，應行骨盆外測量;有妊娠合併症者，應給予相應治療。
胎盤懷孕中胎兒、母親而言有關鍵性作用！它是維持母體胎兒之間物質交換「轉運站」，胎兒經由胎盤和臍帶獲取生長和發育所需養分，同時陳代謝產生廢物藉由母體排出體外。
因此，胎盤功能，攸關胎兒成長生命。
但如果胎兒，胎盤開始出現部分或全部剝離狀況，「胎盤早期剝離」。
三軍總醫院婦產部生殖內分泌科主任張芳維指出，如果等到胎兒出生，胎盤開始出現部分或全部剝離狀況，「胎盤早期剝離」。
他表示，胎盤早期剝離典型症狀包括陰道出血或腹部疼痛，許多人腹部疼痛有這樣形容：「突如其來，子宮變，而且一碰覺得，即使變換姿勢」，張芳維醫師補充，「胎盤早期剝離後會導致子宮直性收縮（變），若子宮維持直性收縮，子宮放鬆，即阻礙血流通過，胎兒缺乏血液供給，則造成胎兒」。
值得注意的是，陰道出血，雖為胎盤剝離典型症狀，「但初期血液可能積胎盤後，會陰道流出，因此會發現，預防，因此，屬於產科急症胎盤早期剝離有『隱形殺手』稱，可説是孕期發生胎死腹中原因之一」。
張芳維醫師指出，胎盤早期剝離主要病理變化是底蜕膜層出血，形成血腫，使胎盤附著處剝離。
若剝離面積小，血液會凝固，無臨牀症狀。
但剝離面積大、持續出血，形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分擴大，出血增多。
臨牀上，出血狀況可分為3種類型，他説如下：出血胎盤剝離處擴展胎盤邊緣，沿著胎膜子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為「外顯型出血」。
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因有陰道出血狀況，且子宮肌肉受到胎盤出血刺激，導致子宮收縮現象，因此，大多數孕婦會察覺出血及腹痛，若能及時受到處理治療，大多可以母子。
胎盤邊緣附著於子宮壁上，出血積存在胎盤和分離子宮壁之間，無法直接由子宮頸流出，即為「隱藏型出血」。
於沒有症狀，孕婦覺，陷入危險中。
若未能發現，處置，有可能造成胎死腹中，而孕婦易失血過多導致休克，出現瀰漫性血管內凝血功能障礙而死亡。
隱藏性出血到達程度時，血液沖開胎盤胎膜而外流，形成「混合型出血」。
孕婦疼痛、子宮收縮，或合併微量到大量陰道出血而求診，醫師高度懷疑有胎盤早期剝離狀況。
狀況重者多可依臨牀症狀直接確診，張芳維醫師表示，「若有子宮收縮，會安排超音波檢查，可看到胎盤下有血塊，並以此瞭解胎盤剝離程度；會幫孕婦裝上胎兒監視器，檢查子宮收縮頻率胎兒心跳，藉以確認胎兒狀況」。
他補充，「於存在風險或潛藏危險因子孕婦，會藉由生理學檢查評估胎兒狀況，其中一種方式非壓力性測試（Non-stress test, NST）」，是胎兒監視器進行2040分鐘監測，測量胎兒心跳數子宮收縮狀況，「2040分鐘內有2次胎兒心跳增加超過每分鐘15次且持續15秒鐘以上，屬於狀況」，同時，觀察胎兒心跳基準線起伏可看出「變異性」為何，如果基準線看來像鋸齒狀，變異性大致上問題，反之，基準線趨於代表變異性減少，可能是胎兒處於狀況，需要接受進一步評估──胎兒生理評估（Biophysical profile, BPP）。
張芳維醫師指出，「胎兒生理評估是非壓力性測試（NST）加上胎兒超音波4項（胎兒呼吸、胎兒活動、肌肉張力、羊水量）檢查，費時3060分鐘。
主要是來判斷胎兒是否適合子宮內環境生長」。
每一單項檢查若是話，各兩分，為零分，10分，8到10分就算。
另外，可視狀況進行胎兒臍帶動脈都卜勒血流評估（Doppler）。
張芳維醫師表示，胎盤早期剝離發生機率1/200，目前於發生原因仍不明，不過，臨牀觀察，提醒有以下危險因子者應多加注意：推薦閲讀：胎盤有問題？功能殃及胎兒，位置影響生產，莫名疼痛可能是胎盤早期剝離於胎盤和子宮間血管繫破，導致孕婦發生產前出血，胎兒因此而少了來母體血液養分供，危害胎兒生命。
張芳維醫師強調，「若孕婦有相關症狀，要儘速醫，產科醫師判斷該哪一種方式處理，儘可能降低母胎受到影響程度」。
他指出，發生胎盤早期剝離雖然危險，但悲劇收場，程度多剝離面積大小而定，但張芳維醫師認為，「胎盤早期剝離處置方式多面向角度思考，孕婦腹痛程度子宮收縮跡象，以及陰道出血多寡，但應以胎兒為主要處理考量，如果胎兒週數，孕婦腹痛程度、子宮收縮跡象陰道出血，可以考量安胎，但如果胎兒足月，可直接考慮生產確保母子均安」。
妊娠20周後或分娩期，位置胎盤胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤剝。
胎盤剝是妊娠晚期併發症，往往起病急，進展，如果處理不及時，可危及母兒生命，國內報導其發病率0.46％~2.1％，圍生兒死亡率20％~35％，15倍於無胎盤剝者。
另外，發病率與分娩後是否仔細檢查胎盤有關，輕型胎盤剝，於臨產前無症狀，此類病例。
[類型及病理變化] 胎盤剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。
胎盤剝主要病理變化是底蜕膜出血，形成血腫，使胎盤附著處剝離。
若剝離面積小，出血停止血液凝固，臨牀多無症狀。
若剝離面積大，繼續出血形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分擴大，當血液衝開胎盤邊緣，沿胎膜子宮壁之間經
子宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。
若胎盤邊緣附著於子宮壁上，或胎膜子宮壁分離，或胎頭於骨盆入口，能使胎盤後血液不能外流，而積聚於胎盤子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。
於血液不能外流，胎盤後血液多，宮底升高。
當出血達到程度，血液可衝開胎盤邊緣胎膜而外流，形成混合性出血。
有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。
胎盤剝發生內出血時，血液積聚於胎盤子宮壁之間，於胎盤後血腫壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。
此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。
有時血液可滲入韌帶及輸卵管系膜。
胎盤剝可以發生凝血功能障礙。
剝離處胎盤絨毛和蜕膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環，啟動凝血系統導致彌散性血管內凝血(DIC)，肺、腎臟器毛細血管內有微血栓形成，造成臟器損害。
胎盤剝持續時間，促凝物質進入母血，DIC繼續發展，啟動纖維蛋白溶解系統，產生大量纖維蛋白原降解產物，大量FKP具有複雜抗凝作用，引起繼發性纖溶亢進。
發生胎盤剝後，大量消耗凝血因數，並產生濃度FDP，導致凝血功能障礙。
[臨牀表現]
國外多採用Sher(1985)分類法，將胎盤剝分為I、Ⅱ、Ⅲ度，而我國、兩型分類。
輕型相當於Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。
1．輕型 以外出血主，胎盤剝離面超過胎盤面積1/3，分娩期多見。
主要症狀陰道流血，量多，色暗紅，伴腹痛或無腹痛，貧血體徵顯著。
若分娩期產程進展。
腹部檢查：子宮，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位，胎心率多，若出血量多胎心可有改變。
腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。
產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。
有病例症狀體徵不明顯，檢查胎盤母體面時發現凝血塊及壓跡診斷胎盤剝。
2．重型 內出血和混合性出血主，胎盤剝離面超過胎盤面積1/3，有胎盤後血腫，多見於重度妊高徵，主要症狀是突然發生持續性腹痛、腰痠、腰背痛，疼痛程度胎盤後積血多少呈相關，時可出現噁心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈、血壓下降休克徵象。
可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量相符。
腹部檢查：子宮如板狀，有壓痛，胎盤附著處著，若胎盤附著於子宮後壁，子宮壓痛不明顯，但子宮妊娠周數大，宮底隨胎盤後血腫增大而增高。
宮縮，子宮多處於張狀態，子宮收縮間歇期不能放鬆，因此胎位觸不。
若剝離面超過胎盤面積1/2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者胎心多消失。
[輔助檢查]
l．B型超聲檢查
胎盤B型超聲圖像應緊貼子宮體部後壁、前壁或側壁，若胎盤子宮壁之間有血腫時，胎盤後方出現液性迴聲區，暗區不止一個，並見胎盤增厚。
若胎盤後血腫時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，能使子宮內胎兒偏向對側。
若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水所致。
胎盤邊緣子宮壁分離時，形成胎盤後血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤剝有侷限性。
重型胎盤剝伴胎心、胎動消失。
2．化驗檢查 主要瞭解貧血程度與凝血功能。
重型胎盤剝患者應檢查腎功能與二氧化碳結合力。
若併發DIC時進行篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)纖溶確診試驗(凝血酶時間、優球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。
[診斷鑒診斷]
病史、症狀、體徵B型超聲檢查確診。
輕型胎盤剝症狀主要與前置胎盤相鑒。
體徵不明顯，應仔細觀察分析，並藉助B型超聲確定診斷。
重型胎盤剝症狀、體徵典型，診斷多無困難，應判程度並藉助實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂鑒。
附著子宮後壁胎盤剝診斷，其原因不明子宮張力增高並非羊水過多，且未臨產，伴妊高徵者應懷疑胎盤剝。
胎盤早期剝離（Placental abruption）是指胎盤提早和子宮分離，分娩前和子宮分離[2]。
胎盤早期剝離出現懷孕25週時[2]。
症狀包括陰道出血、下腹痛，以及足以造成休克血壓[1]。
母親的併發症有彌散性血管內凝血或是腎功能衰竭[2]。
胎兒併發症有胎兒、出生體重過、早產及死產[2][3]。
為何會發生胎盤早期剝離原因仍完全瞭[2]。
危險因子包含抽煙、妊娠毒血症、先前已有此症病史、懷孕時受外傷、施用古柯鹼及有剖腹產經驗者[2][1]。
此症歸類於懷孕的併發症之一，可依相關症狀輔以超音波而確診[1] 。
胎盤早期剝離建議卧牀休息，但剝離或發生時分娩期者，則可能會建議催生[1]。
若母子情況時，試生產，否則即建議剖腹生產[1]。
於剝離時孕期36週孕婦，可能會提供皮質類固醇（corticosteroids）加速胎兒肺部發育[1]。
治療，有可能會需要輸血或是施行產後子宮手術[2]。
胎盤早期剝離發生率1/200[4]。
因此症常伴前置胎盤（placenta previa）及子宮破裂，懷孕後期造成陰道出血見原因之一[5]。
出生後即死亡新生兒中，有15%可歸咎於此症[2]。
早在1664年即有描述此症記錄[6]。
有些胎盤早期剝離，初期可能沒有症狀[1]。
但體徵開始出現時，往往病程發展得十分迅速。
典型症狀包括突如其來腹部劇痛、持續性子宮收縮、陰道出血、子宮增大以及胎兒大小不符胎齡、胎兒活動減少有胎兒心率降低[4]。
若有陰道出血情況產生時，其血液可能呈鮮紅或暗紅色[1]。
胎盤中央動脈出血引發胎盤早期剝離，可能會發展其他急重症是危及母嬰生命疾病；包括胎兒心率、母體出血和彌散性血管內凝血（DIC）。
之下，因為胎盤周圍靜脈出血導致胎盤剝離，疾病發展進程且出血量，但是有胎兒宮內生長受限、羊水過（英語：oligohydramnios）病徵發生可能[7]。
胎盤早期剝離危險因子包括有疾病、創傷、病史、身體結構以及是否暴露有害物質中。
孕婦若遭受創傷，懷孕過程中發生胎盤早期剝離機率會高出六倍多。
身體上可能危險因素包括子宮結構（例如：雙角子宮）、子宮內粘連綜合症（英語：子宮內粘連綜合症）以及子宮肌瘤。
有害物質則像是古柯鹼、煙草，研究發現，妊娠晚期時接觸這些物質，影響。
患有胎盤早期剝離或是接受剖腹產孕婦，會增加罹患此種疾病機率達2.3倍多[9][10][11][12][7]。
絕大多數情況下，胎盤早期剝離是母體血管，而不是胎兒血管，剝離基底蜕膜引起。
根本原因未知。
只有少數剝離是於子宮內創傷引起。
子宮彈性比胎盤，所以子宮組織突然伸展時，胎盤會撕裂。
當存在解剖學風險因素時，胎盤會附著可提供足夠支撐位置，並且它可能發育，或者其生分離。
妊娠晚期使用古柯鹼有10％可能性導致胎盤剝離。
雖然確切機轉尚，但古柯鹼和煙草會導致全身血管收縮，限制胎盤血供（灌注和缺血），或破壞胎盤血管系統，導致組織死，出血，從而導致血管破裂[7]。
大多數情況下，胎盤疾病和螺旋動脈（英語：Spiral artery）整個妊娠期間發展，並導致死，炎症，血管問題，並導致斷裂。
因此，大多數剝離是動脈供血出血而不是靜脈供血出血引起。
大量出血會產生凝血酶導致子宮收縮並導致瀰漫性血管內凝血（DIC）[7]。
積聚血液蜕膜層之間推動，推動子宮壁和胎盤分開。
胎盤分離時，不能交換廢物，營養物質和氧氣，這些是胎兒生存功能。
胎兒無法接受足夠氧氣和營養使其生存時，胎兒會死亡[7]。
雖不能完全厄胎盤早期剝離症發生，但其可以降低其發生機率；例如，懷孕期間不要飲酒、吸煙有使用古柯鹼等，同時要減少進行危險運動。
有血壓病史或患胎盤早期剝離孕婦，順利生產，要記得配合醫師定期產檢追蹤[14]。
其他有維持飲食習慣，像是攝取葉酸食物有保有睡眠習慣、控制妊娠血壓，可以降低造成胎盤早期剝離風險。
於孕婦來説，瞭解例如陰道出血胎盤早期剝離症病徵是，且若有相關症狀出現，和負責醫師或當地醫院取得聯繫，以利後續照護控制。